פסק-דין בתיק ת"א 3326-08

1.         זהו פסק דין בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, מכח פוליסה הכוללת פרק ביטוח תאונות אישיות, בשל אירוע בגינו נגרם לתובע, לטענתו, אירוע מוחי אשר הותיר אצלו נכות נוירולוגית לצמיתות. הוחלט לדחות את התביעה, ולהלן הנימוקים.

2.         התובע, יליד 1968, עצמאי בעל חנות מכולת, התקשר עם הנתבעת בחוזה ביטוח ע"פ פוליסת "הכל - בה" לעסקים, מהדורת 1/2003. הפוליסה כללה, בין היתר, פרק ביטוח תאונות אישיות. במבוא לפרק האמור הותנה: " אם צוין במפורש ברשימה, יפצה המבטח את המבוטח בגין פגיעתו על ידי תאונה שנגרמה בתקופת הביטוח במישרין על ידי סיבה חיצונית (להלן מקרה ביטוח) ותאונה זו כסיבה בלעדית תגרום למותו של המבוטח או לנכותו או לאי כושרו, הכל כמוגדר בהגדרות".

            "מקרה ביטוח", הוגדר בסעיף ההגדרות: "פגיעה גופנית בלתי צפויה כתוצאה מאירוע פתאומי בלתי צפוי מראש שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית הנראית לעין".

            בסעיף "חריגים" בפרק האמור, הותנה: "הביטוח לפי פרק זה אינו מכסה מקרה ביטוח שייגרם במישרין או בעקיפין על ידי או כתוצאה מאחד או יותר מהאירועים הבאים...

            13. פגיעה גופנית שהינה תוצאה של אלימות מילולית או פסיכולוגית אמוציונאלית שאינה כרוכה בפגיעה בכח פיזי בגוף המבוטח".

3.         מקרה הביטוח הנטען, תואר בכתב התביעה כדלקמן:

            "בבוקרו של יום 23/2/05, פתח התובע את חנות המכולת שבבעלותו, ברח' קרן היסוד בבאר-שבע. בשעה 7:45 בבוקר ובסמוך לכך, התייצב לקוח הנוהג לקנות בהקפה מהתובע באמצעות רישום בכרטיס לקוח. גם הפעם ביקש הלקוח לרכוש מוצרים מהמכולת בהקפה וברישום בכרטיסו, אלא שהתובע התנה את הסכמתו למכור לו, בסילוק חובו של הלקוח. זה האחרון, כעס, דפק על השולחן וצעק על התובע כי רצונו לקבל את מוצרי המכולת שהתכוון לרכוש כיוון שיש לו אורחים. התובע ביקש ממנו קודם לשלם, ובתוך כדי כך התפתח ויכוח בין התובע ללקוח, שבסיומו יצא הלקוח מן החנות תוך שהוא מאיים על התובע כי לא יקבל אפילו שקל...

            כתוצאה מן המאמץ הרגשי שאותו חווה התובע בעקבות הויכוח עם הלקוח הנ"ל, התחיל הלקוח (צ"ל התובע - ג.ג) לרעוד בכל גופו, הוא שתה בניסיון להירגע, אולם תכף קרס... התובע הובהל באמצעות אמבולנס מד"א למרכז הרפואי "סורוקה" והוא אושפז במחלקה טיפול נמרץ כללי (להלן: "מקרה הביטוח")". בהמשך התברר, כי לתובע נגרם שבץ מוחי.

            התובע הוכר ע"י המוסד לביטוח לאומי, כנכה מעבודה.

            התובע טען, כי האירוע המתואר לעיל מהווה מקרה ביטוח המכוסה ע"פ הפוליסה, ותבע על כן תגמולי ביטוח לתקופה שעד הגשת התביעה. סכום התביעה נכון למועד הגשתה - 220,928 ש"ח.

4.         הנתבעת טענה בכתב ההגנה בין היתר, כי יש לדחות את התביעה על הסף, משום שהאירוע המתואר בכתב התביעה, איננו נופל להגדרת "מקרה ביטוח" ע"פ הפוליסה, שכן לטענתה, "...אין המדובר בפגיעה גופנית בלתי צפויה אשר נגרמה ע"י סיבה חיצונית הנראית לעין". לטענתה, יש לדחות את התביעה על הסף, גם בשל הסייג לחבות, המפורט בס"ק 13 לסעיף החריגים, אשר צוטט לעיל.

5.         הצדדים הגיעו להסכמה דיונית, לפיה תידון בשלב ראשון, שאלת הכיסוי הביטוחי, לרבות חלות הסייג האמור לעיל, ללא צורך בשמיעת ראיות. בהתאם להסכמה האמורה, הגישו הצדדים סיכומי טענות בכתב.

6.         התובע טען בסיכומיו, בין היתר, כי יש לפרש את הוראת הפוליסה לענין מקרה הביטוח, על רקע תכלית הפוליסה שהינה, לטענתו, מתן כיסוי ביטוחי "...לכל פגיעה בלתי צפויה או כל נזק שאינו טבעי (להבדיל מנכות או מוות בשל מחלה) המהווה סיבת האירוע". לטענתו, סיכון לפגיעת בעל עסקים על רקע "...אירועים מילוליים", הינו סיכון צפוי, לא פחות מפגיעה בשל חבלה גופנית. לטענתו, אירוע הכולל אלימות מילולית, ואשר גורם לסערת רגשות, או דחק נפשי אצל הנפגע, הינו בגדר "...סיבה חיצונית הנראית לעין", הנדרשת להגדרת מקרה הביטוח בפוליסה, בהעדר דרישה לסיבה חיצונית הכרוכה בהפעלת כח פיזי ע"י גורם חיצוני.

            בסיכומיו טען התובע לראשונה, כי במסגרת האירוע האמור בכתב התביעה, הלקוח "...דפק על הדלפק בחוזקה באופן שההדף אשר יצא מתחת לכף ידו של הלקוח פגע בגופו של התובע, ובעיקר בעור התוף באוזניו, גרם לו לבהלה ואיבוד עשתונות עד כדי כניסתו לטראומה". הנתבעת טענה, כי הוספת טענה עובדתית זו בשלב הסיכומים, מהווה הרחבת חזית אסורה. טענתה זו של הנתבעת יש לקבל, שכן המדובר לכאורה בעובדות מהותיות, הנוגעת ללב המחלוקת, ואשר משלא נטענו בכתב התביעה, אין להידרש להן. מה עוד, שהצדדים ויתרו על הבאת ראיות בשלב זה, תוך הסתמכות על האמור בכתבי הטענות.

            סבורני, עם זאת, כי גם ללא התוספת העובדתית האמורה, נופל האירוע לגדר "מקרה ביטוח" כאמור בפוליסה.

            הגדרת "מקרה ביטוח" שצוטטה לעיל, כוללת שלושה רכיבים - פגיעה גופנית, גרם הפגיעה ע"י אירוע פתאומי ובלתי צפוי, וגרימת האירוע במישרין ע"י סיבה חיצונית הנראית לעין. הגדרה זו, אינה מתנה את קיום האירוע, במגע פיזי חיצוני בגופו של התובע, ועל פני הדברים, נופלת לגדרה, גם סיבה חיצונית, כגון עימות מילולי בין הפוגע והנפגע, שהינו גלוי לצופה מן הצד. פרשנות זו, הולמת את תכלית הפרק הרלוונטי בפוליסה, שהינה פיצוי המבוטח, על נזק שסבל, כתוצאה מאירוע חיצוני בלתי צפוי.

            האירוע המתואר בכתב התביעה, מהווה, אם כן, "מקרה ביטוח", ויש אפוא לבחון חלות הסייג לחבות, ע"פ ס"ק 13 לסעיף החריגים.

7.         כאמור, מסייג ס"ק 13 האמור, את חבותה של הנתבעת, בגין פגיעה גופנית "...שהינה תוצאה של אלימות מילולית או פסיכולוגית או אמוציונלית שאינה כרוכה בפגיעה בכח פיזי בגוף המבוטח".

            האירוע, כפי שמתואר בכתב התביעה, אינו כולל פגיעה פיזית בגוף המבוטח. כאמור, התיאור הנוסף שנכלל בסיכומי התובע, לפיו "ההדף אשר יצא מתחת לכף ידו של הלקוח פגע בגופו של התובע, ובעיקר בעור התוף...", הינו בגדר הרחבת חזית אסורה, ואין לקבלו, אך מעבר לכך נראה, כי "הדף" זה, אשר פגע לכאורה בעור התוף של התובע, הינו למעשה גלי הקול שנוצרו עקב המכה בשולחן הנטענת, שאינם עשויים להיחשב, לענייננו, כפגיעה בכח פיזי בגופו, נוכח תכליתו הגלויה של הסייג בס"ק 13, להוציא מתחולת הכיסוי הביטוחי, אירועים שאינם כוללים מגע פיזי בגופו של התובע.